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与六医有缘的麻醉医师

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与六医有缘的麻醉医师

作者:
肖学进
2013/03/13 18:47
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麻醉医师肖学进在手术室工作。
 
  编者按:新来的麻醉医师肖学进工作一个多月,近日交来三篇文章:两篇是医学文章,另一篇是类似自传的散文,约一万字的《与六医有缘》,讲叙他在前后一年时间里,如何克服各种困难应聘到医院上班的亲身经历。限于时间和篇幅缘故,先刊登他的两篇医学文章。
  一 、术中使用头孢哌酮舒巴坦钠致过敏性休克并抢救成功一例报告
  胡某,女,52岁,术前诊断为:1.双下肢浅表静脉功能不全,2.双下肢大隐静脉曲张。术前查体:R18次/分,P85次/分,Bp130/82mmHg,律齐,检验及检查结果正常。于上午8点半接入手术室行双下肢大隐静脉高位结扎及分段剥离术。患者入室时生命体征平稳,行联合腰麻后患者麻醉效果满意,呼吸及循环平稳,除肚脐以下平面出现感觉麻木及运动功能阻滞外,患者未感任何不适,遂进行手术。
  患者术前使用的抗生素头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠100ml,由于手术工作一切均准备好,遂去接病人,将术前使用的抗生素带入术中使用。麻醉前使用的液体是复方氯化钠500ml,当复方氯化钠还剩300ml时,考虑患者可能有些失血,遂换接琥珀酰明胶500ml,当输入约100ml琥珀酰明胶时,患者生命体征仍平稳,考虑到患者术前未使用的抗生素,遂换接上。不久,患者诉头顶部有些痒,问患者还有无心里不舒服及呼吸困难等,患者诉无,就是头皮有点痒。考虑到很大可能还是为患者久未洗头等其他所致,遂帮患者挠了下头皮,患者诉好很多了。半分钟后,患者诉左胸前也有点痒,遂考虑到患者有些情况不对,可能发生了过敏性反应,立即测量血压,将正在使用的抗生素头孢哌酮舒巴坦钠换成林格氏液,并更换输液管道。同时准备地塞米松10mg和麻黄素30mg,并查看病历头孢哌酮舒巴坦钠皮试(-)。一会儿血压显示为71/51mmHg,遂静脉推注麻黄素10mg及地塞米松10mg,加大经鼻给氧浓度,叫暂停手术,考虑到琥珀酰明胶也有可能为过敏原或加强过敏反应,遂未用,并将林格氏液换成羟乙基淀粉氯化钠液500ml补充血容量,另再备肾上腺素1mg及多巴胺20mg,再次测量血压,血压显示为76/54mmHg,血压有上升趋势,继续静推麻黄素15mg及地塞米松15mg,开启麻醉机给予持续性面罩给氧。再次测量血压为78/56mmHg,血压仍有上升趋势,推药过程中不断询问患者是否感觉好受些,患者诉好些了。一会儿再测血压,患者血压下降为65/45mmHg,遂静脉推注肾上腺素0.3mg及多巴胺2mg,再次测量血压,显示为60/30mmHg。血压及血氧饱和度一度未显示出数值,最高心率显示为142次/分,查看患者面色、手臂及前胸均潮红,体表温度不低,患者诉有些发冷及寒颤。不断询问患者及判断患者意识情况,患者意识状态在减浅,立即加大肾上腺素静推剂量为0.5mg及多巴胺3.0mg,并用多巴胺20mg/h微量泵维持,再给与非那根25mg手臂肌注,5分钟后重复一次。并同时请心血管内科主任急会诊。再测血压,并备用间羟胺10mg及葡萄糖酸钙1g,血压显示为70/50mmHg。此时内科主任到,介绍患者病情及用药后,内科主任指示加大多巴胺微量泵维持为40mg/h,再次测血压,显示为90/63mmHg,血压上来了,问患者,患者诉好很多了,此时心率显示为125次/分,血氧饱和度显示为98%,继续密切观察患者,待患者情况稳定约半小时,患者皮肤发红减浅,血压显示为112/78mmHg,心率为113次/分,血氧饱和度为99%,问患者有无不适时,患者诉无,只是有些想睡觉,考虑可能为非那根所致。嘱医师可试着继续手术,手术继续进行,患者生命体征平稳,术后在手术室继续观察半小时,患者生命体征仍平稳,遂送入病房监护室。
  当晚及术后第二天查看患者,患者诉很好,无任何不适。
  二、浅谈泌尿系腰麻操作及麻醉平面控制一例
术后良好的患者刘某。 
  62岁的男患者刘某,因诊断为膀胱巨大结石、双肾结石、前列腺肥大并钙化,行膀胱切开取石术和右输尿管探查术。术前查体:神清,R18次/分,P80次/分Bp140/80mmHg,律齐。检验结果:血常规WBC12.4x109/L,小便RBC2+,WBC2+,彩超报告:双肾结石,膀胱巨大结石,左侧输尿管上段扩张并左肾集合系统分散,前列腺肥大并钙化。 
  予患者拟行联合腰麻L3-4,患者取右侧卧位,双腿屈曲,双手抱双膝。交待事项:1.消毒时背部变凉,2.局麻注药时背部稍有疼痛,3.穿刺时可有麻胀感,4.若有不适就说出来,不宜随意乱动。然后进行间隙定位,常规3遍腰背部消毒后铺孔巾,行局麻穿刺后顺利行粗针及细针穿刺,见脑脊液出来后接上抽有布比卡因的注射器(药液配比为10%葡萄糖1ml+0.75%的布比卡因2ml),稍回抽,使细针内少量气泡入注射器内,仍见清亮脑脊液,保持针和注射器在一条直线上,缓慢推药,当推至1.5ml时,询问患者右臀有无发麻或者发热的感觉,患者回答有少许。约50秒推完3ml。再进行硬膜外置管后让患者平坦,调节手术床,头低脚高向左侧倾斜位,后每隔约15秒,用针头探查麻醉所到平面,当患者左右两边麻醉深度及平面相同时,将床左右倾斜度调平。再继续探查患者上下平面,当患者在两肋弓连线上约3cm处感觉完全不痛时,将床的上下两边调平。此时问患者有何不适,患者回答无其他不适。此时外科医师进行消毒铺巾开始切皮了。约3分钟后,患者说有点心里不舒服。此时立测血压,为80/50mmHg,立开麻黄素静脉注射10mg(30mg稀释到3ml),10秒后再测血压,为95/63mmHg,问患者,稍感舒适。约2分钟后,患者诉有些呼吸不适。此时再次测血压,为82/50mmHg,立即静注麻黄素10mg,同时刺探患者的麻醉平面,患者的两乳头旁已感觉不到疼痛了,乳头上仍感疼痛,立即调手术床头较高,脚较低。同时加大经鼻给氧量,开启麻醉机,增加面罩辅助给氧,15秒后,问患者,患者诉好些了。约20分钟后,再次刺探患者胸部,患者两个乳头旁皮肤已稍有痛觉。麻醉平面已下降,约1小时后,手术做完,患者送回外科监护病房,术后随访,患者一切都好。
  麻醉分析:患者62岁,系较老年(WHO划分60-74岁为较老年),麻醉药使用最好为(药液配比为10%葡萄糖1ml+0.75%的布比卡因2ml,总量3ml)用到2.5ml即可,此患者由于进行了硬膜外L3-4置管,手术不需要太高平面,可以不用调节床位。若麻醉效果稍欠佳,可在置的导管下推少量利多卡因或者罗哌卡因。麻醉后患者感有点心里不舒服,可能为腰麻后造成的下部肌松、血管扩张,血容量相对不足所致,可用升压药麻黄素或者多巴胺等,并补充适量晶胶体液纠正。患者后感到呼吸不适,刺探麻醉平面已到乳头,乳头上仍感疼痛。说明麻醉的感觉平面到乳头了,根据运动平面比感觉平面低两个神经节段推算,麻醉的运动平面已经到了剑突了,所以对膈肌造成了影响,所以病人诉呼吸困难。如果要调节麻醉平面,例麻醉到两肋弓连线处,那么针刺探两肋弓连线处时,病人诉只有一点疼痛时,即可将床调平,此时,肋弓连线处上方为正常疼痛感,下方为无痛感。过约1分钟后,患者肋弓连线处将为无痛感,其上方为有稍痛感。此原因为腰麻药布比卡因也有一个起效时间。由于床已调平,所以重比重药液不会再继续向患者头侧移动。此时麻醉平面已定。如果等肋弓连线处已无疼痛感时再将床调平,此时腰麻药液已有一部分继续向头侧移动了,此后可造成麻醉平面过高。